Aanmelden zorgcentrum

Wilt u ook knuffelbezoeken organiseren bij u in het zorgcentrum? Vul dan onderstaand formulier in.
Na ontvangst van het formulier zullen we zo spoedig mogelijk contact met u opnemen om de mogelijkheden te bespreken!

    GEGEVENS ZORGCENTRUM

    Overkoepelende organisatie*

    Te bezoeken locatie*

    Soort zorgcentrum*

    Aantal bewoners*

    Straat*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    CONTACTPERSONEN

    1e Contactpersoon
    Naam contactpersoon op locatie*

    Telefoonnummer contactpersoon*

    E-mailadres contactpersoon*

    2e Contactpersoon
    Naam contactpersoon op locatie*

    Telefoonnummer contactpersoon*

    E-mailadres contactpersoon*

    Contactpersoon hoofdkantoor en/of locatiemanager

    Naam contactpersoon*

    Functie*

    Telefoonnummer contactpersoon*

    E-mailadres contactpersoon*

    INFORMATIE TBV DE BEZOEKEN

    Aanwezige parkeergelegenheid*
    GratisBetaald

    Frequentie van de bezoeken*

    Welke dag heeft de voorkeur voor de bezoeken?*

    Welk dagdeel heeft de voorkeur?*